Η σπαστικότητα είναι μια αύξηση του μυϊκού τόνου, που μεταφράζεται κλινικά από δυσκαμψία και δυσκολία κινητοποίησης των αρθρώσεων. Εμφανίζεται μετά από τραυματισμό στις περιοχές του εγκεφάλου που ελέγχουν τις κινητικές δεξιότητες. (εγκεφαλική παράλυση) ή στη Σπονδυλική Στήλη ή από εκφυλιστικές παθήσεις (πολλαπλή σκλήρυνση κατά πλάκας, απομυελινωτική νόσος κ.α.).
Η σπαστικότητα ως διαγνωσμένη νοσογόνος κατάσταση, προκαλεί έντονους μυϊκούς σπασμούς και σοβαρά προβλήματα στην κινητικότητα των ασθενών. Αποτελεί βαριά πάθηση που οδηγεί σε κατάθλιψη, απομόνωση του ασθενούς αλλά και με σοβαρές επιπτώσεις στο οικογενειακό του περιβάλλον καθώς φθάνει έως του σημείου να πρέπει να φροντίζει τον πάσχοντα σε στοιχειώδεις δράσεις αυτοεξυπηρέτησης και υγιεινής.
Η Λειτουργική Νευροχειρουργική αντιμετωπίζει επιτυχώς τις επιπτώσεις της σπαστικότητας με την επίτευξη κινητικής και λειτουργικής βελτίωσης και ανακούφιση του ασθενούς από τον πόνο. Η θεραπεία αυτή είναι η έγχυση του φαρμάκου μπακλοφένη στον ενδορραχιαίο χώρο και την εμφύτευση αντλίας σε ασθενείς με φαρμακοανθεκτική σπαστικότητα.
Η θεραπεία μειώνει σημαντικά την ακαμψία, τους σπασμούς και τον πόνο ενώ βοηθάει στη λήψη της μικρότερης δυνατής δόσης με την ελαχιστοποίηση των φαρμακευτικών παρενεργειών, ακριβώς επειδή το φάρμακο εγχύεται απευθείας στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό που περιβάλλει το νωτιαίο μυελό.
Ωστόσο, δεν είναι όλοι οι ασθενείς με σπαστικότητα κατάλληλοι για θεραπεία με την εμφύτευση αντλίας. Η απόφαση για την καταλληλότητα του ασθενούς λαμβάνεται σε συνεργασία του νευρολόγου και του φυσιάτρου με τον νευροχειρουργό και συνεκτιμώνται προϋποθέσεις, όπως άλλα ιατρικά προβλήματα (νεφρική, ηπατική ανεπάρκεια κ.α), η δοσολογία και διάρκεια λήψης φαρμακευτικής αγωγής από το στόμα, η προοπτική βελτίωσής του με φυσικοθεραπεία. Ο ασθενής δεν πρέπει να είναι σε κατάσταση εγκυμοσύνης, δεν πρέπει να αντιμετωπίζει πρόβλημα στην κυκλοφορία του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, δεν πρέπει να είναι αλλεργικός στην μπακλοφένη, και θα πρέπει να έχει οικογενειακό περιβάλλον ικανό να στηρίξει τη συγκεκριμένη θεραπεία σύμφωνα με τις οδηγίες του ιατρού και αποφεύγοντας το φαινόμενο της υπερθεραπείας.
Εάν ο ασθενής κριθεί ότι πληροί τα δεδομένα καταλληλότητας, γίνεται καταγραφή της σπαστικότητας και της λειτουργικότητας του ασθενούς βάση ειδικών κλιμάκων.
Ακολούθως, ο νευροχειρουργός υποβάλλει τον κατάλληλο ασθενή σε μια δοκιμαστική έγχυση του φαρμάκου στον ενδορραχιαίο χώρο με οσφυονωτιαία παρακέντηση. Ο δοκιμαστικός έλεγχος εάν κριθεί αναγκαίος, μπορεί να επαναληφθεί. Η δοκιμαστική έγχυση της μπακλοφένης επιτρέπει να πραγματοποιηθεί μία αρχική εκτίμηση της κινητικής κατάστασης του ασθενούς από άποψη υπολειπόμενης μυϊκής ισχύος, που είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για τον καθορισμό των θεραπευτικών στόχων.
Μονοσπαστικότητα ενός άκρου
Σε ειδικές περιπτώσεις όπου παρατηρείται μονοσπαστικότητα ενός άκρου πάλι σε συνεργασία του νευρολόγου και του φυσιάτρου με τον νευροχειρουργό και συνεκτιμώντας τις προϋποθέσεις (συχνές χρήσεις botox ή σε μεγάλες ποσότητες) μπορεί να χρησιμοποιηθεί και η ραδιοσυχνότητα RF, είτε νευρολυτικά είτε νευροτροποποιητικά, για τη λύση της σπαστικότητας. Η τεχνική είναι ανάλογη με τη χρήση του RF για τις θεραπείες πόνου. Αντίστοιχα σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως το σπαστικό ραιβόκρανο, μπορεί να χρησιμοποιηθεί και νευροδιέγερση νωτιαίου μυελού.
Παιδική εγκεφαλική παράλυση
Σε παιδιά με σπαστικότητα από εγκεφαλική παράλυση (ανοξία ή λοιμώξεις εγκεφάλου περιγεννητικά ή στην βρεφική ηλικία, γενετικά σύνδρομα) η εμφύτευση αντλίας μπακλοφένης αποτελεί την πλέον αποτελεσματική μέθοδο αντιμετώπισης, καθώς δεν καταστρέφει νευρικές δομές, έχει το ίδιο μυοχαλαρωτικό αποτέλεσμα με συνθήκες αυστηρής ρύθμισης και σε σχέση με άλλες μεθόδους, δεν επηρεάζει το κινητικό μέρος και είναι πλήρως αναστρέψιμη. Συνήθως εφαρμόζεται σε παιδιά 8 ετών και άνω και χρειάζεται κάποιες αναθεωρήσεις του καθετήρα έγχυσης καθώς το παιδί αναπτύσσεται. Είναι καλό να προηγείται των τενοντομεταθέσων, καθώς βελτιώνει το αποτέλεσμα της ορθοπαιδικής παρέμβασης, αφού ο χειρουργός αντιμετωπίζει ένα χαλαρό μυικό σύστημα και όχι σε σύσπαση.
Η μόνιμη εμφύτευση αντλίας μπακλοφένης
Εάν από τη δοκιμαστική έγχυση προκύψει το θεραπευτικό αποτέλεσμα που αναμένεται, τότε γίνεται μόνιμη τοποθέτηση της αντλίας μπακλοφένης με μια ελάχιστα επεμβατική χειρουργική τεχνική.
Η επέμβαση εμφύτευσης της αντλίας διενεργείται στο χειρουργείο με τον ασθενή σε γενική αναισθησία. Περιλαμβάνει την εισαγωγή του καθετήρα έγχυσης ενδορραχιαία και την ένωση του άκρου αυτού με την αντλία χορήγησης του φαρμάκου, η οποία εμφυτεύεται υποδορίως στο κατώτερο κοιλιακό τοίχωμα.
Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές είναι σπάνιες και αφορούν κυρίως τη λοίμωξη του τραύματος και τοπικά αιματώματα.
Μετά την εμφύτευση
Οι αλλαγές στη δοσολογία του φαρμάκου πραγματοποιούνται πάντα από τον εξειδικευμένο νευροχειρουργό μέσω προγραμματιστή, χωρίς να απαιτείται επεμβατική πράξη. Απαιτείται στενή συνεργασία του οικογενειακού περιβάλλοντος με τον ιατρό καθώς μπορεί να υπάρξουν επιπλοκές από την υπερδοσολογία ή την απότομη διακοπή του φαρμάκου λόγω δυσλειτουργίας αντλίας, απόφραξης ή μετακίνησης του καθετήρα.
Η εκτίμηση της τελικής αποτελεσματικότητα της θεραπείας γίνεται κατά τον πρώτο περίπου χρόνο, καθώς απαιτείται η σταδιακή ρύθμιση της κατάλληλης δοσολογίας σύμφωνα με τις ανάγκες του κάθε ασθενούς καθώς και η απελευθέρωση των μυών με τη δυνατότητα εφαρμογής ενός εντατικού προγράμματος φυσιοθεραπείας μεγαλύτερης διάρκειας. Η ανάγκη αύξησης της χορηγούμενης δόσης παρατηρείται κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους από την εμφύτευση, ενώ μετά η δόση συνήθως σταθεροποιείται.
Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας έχει σχέση με τον βαθμό αναπηρίας του κάθε ασθενούς, αλλά αναλόγως της περίπτωσης, μπορεί να οδηγήσει μέχρι και στην πλήρη κινητοποίηση ή ανεξαρτητοποίησή του. Επιπλέον, προσφέρει ανακούφιση από τον πόνο λόγω των αναλγητικών ιδιοτήτων της μπακλοφένης, αλλά και λόγω της εξάλειψης των επώδυνων μυϊκών σπασμών.
Επειδή σημαντικός στόχος της θεραπείας δεν είναι μόνο να ελαττωθούν οι σπασμοί, αλλά να επιτευχθεί λειτουργική βελτίωση, πρέπει ιδιαίτερα να προσεχθεί το φαινόμενο της υπερδοσολογίας, ιδιαίτερα στους περιπατητικούς ασθενείς πριν την επέμβαση διότι το όριο μεταξύ της ωφέλιμης μείωσης της σπαστικότητας και της επιβλαβούς ελάττωσης της μυϊκής ισχύς είναι πολύ μικρό και απαιτεί στενή συνεργασία με τον ιατρό για την προσεκτική ρύθμιση της δόσης ώστε να βελτιώνει τη σπαστικότητα διατηρώντας μόνο εκείνη που είναι απαραίτητη για την κινητοποίηση του ασθενούς, χωρίς να επιτείνει την μυϊκή αδυναμία.
Φάρμακα ενδοραχιαίας έγχυσης
Μορφίνη: Η χορήγησή της, ενδείκνυται για τον διάχυτο καρκινικό πόνο, για τον σύνδρομο του μετεγχειρητικού πόνου, για τον οστεοπορωτικό πόνο και για οδυνηρές νευροπάθειες , π.χ βλάβες του βραχιονίου πλέγματος. Με την τοποθέτηση της αντλίας συνεχούς υπαραχνοειδούς έγχυσης μορφίνης απευθείας στο νευρικό σύστημα, αποφεύγεται η συστηματική χορήγηση δόσεων που συνήθως προκαλεί έντονες και δυσάρεστες παρενέργειες, ο ασθενής ανακουφίζεται σωματικά και ψυχικά και βελτιώνεται θεαματικά η ποιότητα ζωής του.
Μπακλοφένη: Η ουσία δρα ανασταλτικά στους προσυναπτικούς GABA-b υποδοχείς και αναστέλλει την απελευθέρωση ακετυλοχολίνης, μειώνοντας έτσι την διεγερσιμότητα των κινητικών νευρώνων. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να μειωθεί η μυϊκή σύσπαση.Η χορήγηση ενδείκνυται για τη σπαστικότητα των άκρων λόγω εγκεφαλικής παράλυσης, εγκεφαλικών επεισοδίων ή εγκεφαλίτιδας, σε βλάβη του νωτιαίου μυελού για τη σκλήρυνση κατά πλάκας, για τραυματισμό στον εγκέφαλο, για σοβαρή βλάβη στο κεφάλι και για μεταβολικές ασθένειες. Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η ενδοραχιαία χορήγηση μπακλοφένης έχει σημαντικά και αξιόλογα λειτουργικά οφέλη και αποδεκτή σχέση κόστους / οφέλους. Τα αποτελέσματα είναι πολύ καλά, ειδικά σε παιδιά με εγκεφαλική παράλυση, με πολλαπλή σκλήρυνση κατά πλάκας και με τραυματισμό του νωτιαίου μυελού.Επειδή η σπαστικότητα δυσχεραίνει την προσωπική φροντίδα και υγιεινή του ασθενούς η αντιμετώπιση των συμπτωμάτων, επιτρέπει την πραγματοποίηση φυσικοθεραπειών και συμβάλει στην ποιότητα ζωής του ασθενούς.
Γράφει ο Δρ. Δρ. Δημήτρης Πέϊος
Νευροχειρουργός
Ειδικός στην Νευροχειρουργική Πόνου και τη Λειτουργική Νευροχειρουργική
